別記様式第１号（第３条関係） 

板倉町イメージキャラクター着ぐるみ貸出申請書

平成　　年　　月　　日 
板倉町長　様 

所在地（住所）

団体名（所属）

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

板倉町イメージキャラクターの着ぐるみを使用したいので、次のとおり申請します。なお、着ぐるみの使用については、板倉町イメージキャラクター着ぐるみ貸出要綱を遵守します。

事業の名称	
	
事業の内容及び
使用方法
		
使用期間

	
平成　　年　　月　　日（　　） 　時間 　　：　　 から 
平成　　年　　月　　日（　　）　 時間 　　：　　 まで 
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日間
	
貸出希望期間	
（貸出日時）平成　　年　　月　　日（　　） 時間  　：　　 
（返却日時）平成　　年　　月　　日（　　） 時間 　 ： 　　
	
使用場所	
	
担当者及び連絡先

特記事項