別記様式第４号（第７条関係）
地位承継届
　　　　年　　月　　日　　
板倉町長　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　　
規則第７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
占用許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　付け　　第　　　　　号	
占用の目的		
占用の場所及び面積（延長）	板倉町
　　　　　　　　　　　㎡（　　　　ｍ）	
被承継人住所・氏名		
承継年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
承継原因		
添付書類	承継を証する書面