別記様式第７号
道 路 占 用 原 状 回 復 届
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　板倉町長　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　　
　　規則第10条の規定により、次のとおり届け出ます。
　番　号	　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
占用の目的		
占用の場所	路線名
　　　板倉町　　　　　　　　　　　　　番地	
工作物、物件
又は施設の構造	名称		
	構造		
	数量		
原状回復
完了年月日		
廃止の理由	工事写真