様式第1号

現状変更行為事前協議書

年　　月　　日　　

　　板倉町教育長　様　　
　　

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　　　　
　板倉町重要文化的景観選定範囲における現状変更協議要領第2条第1項の規定により、
次のとおり申請します。	
　	現状変更場所	　　板倉町	　	
	現状変更行為の理由	　		
	現状変更行為の内容及び実施の方法	　		
	工事の着手完了の期間	　　(着手)　　　　　　年　　　月　　　日
　　(完了)　　　　　　年　　　月　　　日		
	工事設計者	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	工事施工者	　住所
　氏名                          電話番号		
	備考	　		
　(添付書類)
　　(１) 位置図　　(２) 配置図　　（３）設計図及び仕様書　　(４) 現況カラー写真
　（５）その他教育長が必要と認める書類