別記様式第１号
（第６条関係）
 
年　　月　　日　
　板倉町長　様
所属長　役職・氏名　　　　　　　　印　
　下記の者は、板倉町職員表彰規程第２条第　項に該当し、表彰することが適当と認められますので、別紙功績調書を添えて内申します。
記
１　所　属

２　職　名

３　氏　名

	
選考基準	第２条第　項第　号	勤続年数	　年　　月	
功績概要		基準年数	　　年	
担当業務				
勤務状況				
　（注）１　功績概要は、選考対象とした功績を簡潔に記すこと。
　　　　２　基準年数は、永年勤続表彰の場合のみ記入すること。
　　　　３　総務課長が内申するときは、勤務状況の記入に当たり所属長等の意見を聴取するものとする。