別記様式第２号
（第17条の２関係）
通　　　　　　　　　勤　　　　　　　　　届
年　　月　　日提出　　
任命権者

様	通勤公署名		主　な　届　出　の　理　由	
	所在地		□新規

□改定

□終了	□新規（異動の場合を含む）
□住居の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更	
職階		氏名	印			
住居				
　板倉町職員の給与の支給に関する規則第17条の２の規定により、通勤の実情を届け出ます。	上記事実の発生年月日
年　　月　　日	
順路	通勤方法
の別　　	区　　　　　　　　　間
	距　　　離
（概算）	所要時間
（概　算）	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備　　　考
	
１		住居から　　　　　　　　まで	㎞	時間　分		円		
２		から　　　　　　　　まで	㎞	時間　分		円		
３		から　　　　　　　　まで	㎞	時間　分		円		
	㎞	（概算）	時間　　分	
記入上の注意
　１　この届には、通常行つている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法は記入しない。
　２　「主な届出の理由」欄には、この届を行う主な原因の１にのみレ印を□内に付する。	

　３　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、鉄道等の別を記入する。
　４　「乗車券等の種類」欄には、１箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　５　「左欄の乗車券等の額」欄には、１箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　６　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等並びに往路と帰路を異にする場合の理由を記入する。
　７　通勤経路の略図（経路朱線）は、この様式の裏面に記入すること。	
決　　　　定　　　　事　　　　項　（　届　者　は　記　入　し　な　い　こ　と。　）	備　　　　　考	
　□条例第11条の５第１項該当
　　□条例第11条の５第１項第１号該当
　　□条例第11条の５第１項第２号該当
　　□条例第11条の５第１項第３号該当
　　　規則第17条の７
　　　□第１号　□第２号　□第３号
　□条例第11条の５第１項非該当
　　　理由：	１箇月の運賃等の
額の総額　　　　	円		
	自動車等の額	円		
	通勤手当の額	円		
	支給の開始・改定
・終了年月日　　			
　給与条例及び職員の給与の支給に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定します。

　　　　　　　年　　月　　日

　町長　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	取扱者認印	副町長	総務
課長	所属課長