別記様式第１号
（第15条関係）

年　　月　　日提出　　
任命権者

様　	所属課名		
	職階		氏名	印　	

　板倉町職員の給与の支給に関する条例第11条の規定に基づき次のとおり届け出ます。

届出の理由
　□１　新たに職員となつた（□配偶者がいない）
　□２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある（□配偶者がいない）
　□３　扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある（子・孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）
　□４　配偶者のない職員となつた（３に該当する場合を除く）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　□５　配偶者を有するに至つた（２に該当する場合を除く）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	所得の年額	届出事実の
発生年月日	届出事由	
				種類	金額			

								

　上記のとおり認定する。
　　　　　　　年　　月　　日

　　町長　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	取扱者

認印	副町長	総務
課長	担当者	

　記入上の注意
　　１　「届出の理由」欄には、該当する理由の□にレ印を付ける。
　　２　扶養親族の表の各欄に所用事項を記入する。
　　３　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額を記入する。
　　４　「届出事由」の欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由（婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。