様式第11号の５
（第25条関係）

　　板倉町
　　　　年度	支出負担	
	決　裁	町長	副町長	課局長	係長	起票	
							
	下記の金額を負担変更してよいか伺います	
　起票日
会　　計				伝票番号		変更回数		
事　　業			
執行所属			
科　目	款			節			
	項			細節			
	目			説明			

変更前支出予定額		
変　　更　　額		
変更後支出予定額		
予算現額		支出命令済額		
差引残額		細節累計額		
件名		
摘要		
請求内容		
　債権者	
支出負担行為日		支払希望日		負担区分		
　備考	
　主管課

債　権　者　内　訳（負担変更）
　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
番号	住　　　　　　　所	変更前支出予定額	
	債　権　者　名	変更額	
		変更後支出予定額