様式第30号
（第53条関係）

　　板倉町
　　　　年度	決　裁	町長	副町長	課局長	係長	起票	
							
　起票日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下記金額の還付を命ずる　
会計			現年	伝票番号		
歳入細節			
執行所属			
科目	款			
	項			
	目			
	節			

予算現額		還付金額		
収入済額		更正額		
還付理由		
支払方法		
　上記のとおり請求します。　　　　　債務者
　　　　　　年　　月　　日　　　　〒

印　

　上記のとおり領収しました。　　　〒

印　	
備考		

　主管課→会計課	会計管理者