別記様式第１号
（第２条関係）
	受付印	
	課　長	係　長	担　当			

車名		
形状		
車台番号		
運行の目的		
運行の経路		
運行の期間		
備考		
　上記のとおり、自動車の臨時運行の許可を受けたく申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請人の氏名又は名称　　　　　　　　印　
住 所 又 は 所 在 地　　　　　　　　　　
　板倉町長　　　　　あて	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
番号標番号	群馬	
保険	保険会社名		
	証明書番号		
Ｂ―５　　
　※　太線内は記入しないでください。