別記様式第１号
（第２条関係）
教育長	局長	係長	担当	
板倉町立学校施設使用許可申請書	
使用
しようとする	日時
場所
物件	　　　　年　　月　　日　　午　　時　　分～午　　時　　分
板倉町立　　　　　　　　　　　　学校
	
使用目的		
使用予定人員		
　上記の施設を使用したく申請いたします。なお、使用に当たっては町条例・規則に定められた注意事項を遵守いたします。
　　　　　　年　　月　　日
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　印　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　
　板倉町教育委員会教育長　様	

□上記使用については支障ありません。
□上記使用は次の理由により支障があります。（理由　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　年　　月　　日
板倉町立　　　　　学校長　　　　　　　　印