別記様式第２号（第４条関係） 

板倉町イメージキャラクター着ぐるみ貸出承認書

　　年　　月　　日 
様

板倉町長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のありました板倉町イメージキャラクターの着ぐるみ貸出しについては、下記のとおり承認します。 

記

１　事業の名称

２　貸出期間 
使用期間　　　　　　年　　月　　日（　　） から　　　月　　日（　　）まで
貸出日時　　　　　　年　　月　　日（　　） 時間　　：　　 
返却日時　　　　　　年　　月　　日（　　） 時間    ： 

３　使用場所 

４　使用料

５　貸出条件等

（留意事項） 
（１）板倉町イメージキャラクター着ぐるみ貸出要綱を遵守すること。 
（２）貸出し及び返却については、申請者が行うこと。（閉庁日を除く。）
（３）着ぐるみが破損又は汚損した場合、実費にて原状回復若しくは弁償すること。 
（４）虚偽の申請により使用した場合、又は貸出要綱に反する場合は、承認を取り消す場合があります。