別記様式第１号（第４条関係）

板倉町イメージキャラクター使用承認申請書

　　年　　月　　日
板倉町長 あて

申請者 
住所（所在地）
氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　印

下記のとおり、板倉町イメージキャラクターを使用したいので申請します。

記

１　使用キャラクター（該当に○を付すこと）
（デザイン）　１．カラー  　　２．モノクロ　　３．線　画
（表　　記）　１．使用例１　　２．使用例２　　３．その他

２　使用目的及び使用方法

３　使用期間（最長２年間）

平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　３月３１日

４　連絡先（担当者・電話番号）

５　添付書類
企画書（レイアウト、スケッチ、原稿、写真、サンプル品等）