別記様式第２号（第４条関係）

板倉町イメージキャラクター使用（変更）承認書

　　年　　月　　日
様

板倉町長　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付けで申請のありました板倉町イメージキャラクターの使用（変更）については、下記のとおり承認します。

記

１　承認内容
（１）使用キャラクター

（２）使用目的及び使用方法

（３）使用承認期間
平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　３月３１日

なお、イメージキャラクターの使用にあたっては、板倉町イメージキャラクター使用取扱要綱を遵守すること。

２　承認番号
　号	

３　条件等