別記様式第３号（第７条関係）
板倉町イメージキャラクター使用商品等販売状況報告書

承認番号　　　　　　 　　　第　　　　　　　　号
使用者（名称・代表者名）　　　　　　　　　　　　 
担当者名・電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 

使用方法	品種・種類	商品名	販売期間	販売総額	内　訳
（単価及び販売数量）	販　　路	備　考	

□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　　）			
　　 年　 月　 日
～
　　 年　 月   日	
        　

　　　 　円		□自店　□百貨店
□ｽｰﾊﾟｰ □ｺﾝﾋﾞﾆ
□専門店・量販店
□その他
（　　　　　　　）		

□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　　）			
　　 年　 月　 日
～
　　 年　 月   日	
        　

       　円		□自店　□百貨店
□ｽｰﾊﾟｰ □ｺﾝﾋﾞﾆ
□専門店・量販店
□その他
（　　　　　　　）		

□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　　）			
　　 年　 月　 日
～
　　 年　 月   日	
        　

       　円		□自店　□百貨店
□ｽｰﾊﾟｰ □ｺﾝﾋﾞﾆ
□専門店・量販店
□その他
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※年度ごとの状況をまとめ、年度終了後３０日以内に提出すること。