別記様式第５号（第９条関係）

板倉町イメージキャラクター使用承認取消通知書

　　年　　月　　日
様

板倉町長　　　　　　　　　印

平成　　年　　月　　日付け承認番号　　　　号で承認された板倉町イメージキャラクターの使用承認については、下記のとおり取り消します。

記

１　使用対象物件

２　取り消しの理由