別記様式第１号（第７条関係）
年　　　月　　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助金交付申請書

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助金の交付を下記のとおり申請します。
　なお、自己又は自己の団体の役員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は、暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者には該当しないことを誓約します。このことに関して必要な場合には、群馬県警察本部に照会することを承諾します。

記

１　補助事業の目的及び内容

　　　別紙補助事業計画書のとおり

２　補助事業に要する経費及び補助金交付申請額

　　　補助事業に要する経費　　　金　　　　　　　　　　　円

　　　交付申請額（町・県合計）　金　　　　　　　　　　　円

　　　交付申請額（板倉町）　　　金　　　　　　　　　　　円

３　添付資料

別記様式第１号別紙

補助事業計画書
１　開発テーマ	　	
２　該当補助率
　（該当する□に☑）	□１／２　　（□４／５（小規模事業者に限る））
※なお、小規模事業者とは、中小企業基本法第２条第５項に準じる。
　・製造業その他　従業員２０人以下
　・商業（卸売業・小売業）及びサービス業　従業員５人以下	
３　申請者	（法人にあっては名称及び代表者名）	
　	氏名又は名称		
	住所又は所在地	（〒　　　―　　　　）
	
	資本金又は出資金	万円	常時使用する
従業員数	名	創業年月	年 　月	
	主な事業内容	　	
	主たる製品	　	
	担当者	役職	　	氏名	　	
		TEL	 	E-mail	 	
４　事業実施場所	※２か所以上ある時は全て記載し、主たる実施場所に◎印を付すこと。	
５　過去に県又は町の補助金の交付を受けた実績	実績あり　　／　　実績なし　　（どちらかに○）	
	※ありの場合、その補助金の種類、テーマ、交付金額及び利用年度を記入。	
６　本事業以外の開発助成制度への申請状況	
予定あり　　／　　予定なし　　（どちらかに○）	

１　開発体制

（１）社内体制
　開発責任者
氏名	　	部署	　	役職	　		
　開発参加者（必要に応じ欄を追加してください。）
氏名	　	部署	　	役職	　	　	
　経理担当者
氏名	　	部署	　	役職	　	　	

（２）外部協力者（アドバイザー、共同研究者等）
氏名	　	所属	　	
協力・指導内容	　	

２　開発内容

（１）開発の概要
「地域に根ざしている」
と考える内容を記載		
（開発の目的、具体的内容及び手法など）	

（２）開発内容の新規性、既存技術や製品に対する優位性
　	

（３）事業化予想及び事業展開
（現在の市場状況・規摸、市場ニーズ、販売ターゲットなど）
（開発する技術及び製品の事業展開計画など）

	

（４）開発スケジュール
項目	月	月	月	月	月	月	月	月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

３　知的所有権の状況

　今回の開発に関連する特許等の状況について、いずれかに○を付け、該当する事
項を記入してください。

　ア　取得（申請）済み　〔権利の種別、番号、名称等を記入してください。〕
　	

　イ　申請予定　〔権利の種別、申請内容、申請予定時期を記入してください。〕
　	

　ウ　その他
　	

４　補助事業に要する経費明細書
記入上の注意をよく読んでから記入してください。

経費区分	
経費区分
（内訳）	
種別・内容	補助事業に
要する経費
(税抜)(円)	交付申請額
(市町村・県合計)
(千円未満切捨)(円)	
備 考	

原材料費						

		小 計	0	0		

機械装置費
・
工具器具費						

		小 計	0	0		

委託費
※右記内訳に各経費の略称を記入
(注4参照)						

						
						
		小 計	0	0		
システム
開発費
(自社で行う場合)
※別途積算表を作成						
						
		小 計	0	0		

クラウド
サービス費						
						
		小 計	0	0		

知財出願費						
						
		小 計	0	0		

その他経費						
						
		小 計	0	0		
合　　　　計	0	0		

（記入上の注意）
注１　交付申請額は、補助事業に要する経費 × 補助率で算定した額以内であり、かつ補助限度額以内です。
注２　機械装置等を自社製造する場合は、鋼材、部品、部材等を原材料費に計上してください。
注３　機械装置・工具器具費については、購入、改良、据付、借用等の別を備考欄に記載してください。
注４　委託費の内訳略称は以下のとおりとします。
　　　「外注加工費」…外注加工、「外部協力費」…外部協力、「市場調査費」…市場調査、
　　　「システム開発費」…システム、「クラウドファンディング導入経費」…クラファン
注５　知財出願費に係る交付申請額は２０万円を限度とします。