別記様式第３号（第１０条関係）

年　　　月　　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助金交付決定変更申請書

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定があった補助事業の計画（事業内容・経費配分）を変更したく、下記のとおり申請します。

記

１　変更事項
　	

２　変更理由（変更事項ごとに詳細かつ具体的に記入してください。）
　	

３　添付書類（変更の理由を証する書類を添付してください。）

別記様式第３号別紙
補助事業に要する経費配分の変更明細書

　記入上の注意をよく読んでから記入してください。

経費区分	

経費区分
（内訳）	

種別・内容	
変更前	
変更後	
			
補助対象経費
(税抜き)(円)	
交付決定額
(市町村・県合計)(円)	
補助事業に要する経費
(税抜き)(円)	
交付申請額
(市町村・県合計)(千円未満切捨)(円)	

原材料費							

		小 計	0	0	0	0	

機械装置費
・
工具器具費							

		小 計	0	0	0	0	

委託費
※右記内訳に各経費の略称を記入
(注４参照)							

							
							
		小 計	0	0	0	0	
システム
開発費
(自社で行う場合)
※別途積算表を作成							
							
		小 計	0	0	0	0	

クラウド
サービス費							
							
		小 計	0	0	0	0	

知財出願費							
							
		小 計	0	0	0	0	

その他経費							
							
		小 計	0	0	0	0	
合　　　　計	0	0	0	0	

（ 記入上の注意 ）
注１　交付申請額は、補助事業に要する経費 × 補助率で算定した額以内であり、かつ補助限度額以内です。
注２　機械装置等を自社製造する場合は、鋼材、部品、部材等を原材料費に計上してください。
注３ 機械装置・工具器具費については、購入、改良、据付、借用等の別を記載してください。
注４　委託費の内訳略称は以下のとおりとします。
　　　「外注加工費」…外注加工、「外部協力費」…外部協力、「市場調査費」…市場調査、
　　　「システム開発費」…システム、「クラウドファンディング導入経費」…クラファン
注５　知財出願費に係る交付申請額は２０万円を限度とします。