別記様式第５号（第１１条関係）

年　　　月　　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助事業中止（廃止）承認申請書

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定があった補助事業の計画を（　中止　・　廃止　）したく、下記のとおり申請します。

記

１　中止（廃止）理由（詳細かつ具体的に記入してください。）
　	

２　添付書類（中止（廃止）の理由を証する書類を添付してください。）