別記様式第８号（第１３条関係）

年　　　月　　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助事業遂行状況報告書
（　　　年　　月　　日現在）

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定（　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定変更）があった補助事業の遂行状況について、次のとおり報告します。

記

１　遂行状況
　	
（記入上の注意）
・申請内容と対応させ、現段階における開発経過とその成果を詳細に記入してください。
・開発日程と実績を比較して、遅速のある場合はその理由を記入してください。

２　経費の執行状況
　　・別紙のとおり
別記様式第８号別紙
補助事業に関する経費の執行状況

※　　　　年　　　月　　日現在