別記様式第９号（第１４条関係）

年　　　月　　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助事業実績報告書

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定（　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定変更）があった補助事業を　　年　　月　　日付けで完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１　開発結果報告書　　　　　　（別紙１）

２　決算総表（収支明細書）　　（別紙２）

３　取得財産等管理台帳　　　　（別紙３）

４　振込口座指定書　　　　　　（別紙４）

５　添付書類
別記様式第９号別紙１
開発結果報告書

１　実施内容（開発の実績）
※申請内容と対応させて、開発の経過及びその実施内容について、図面、図表、写真等も含めて詳細に記入してください。
　	

２　開発に関し、特許等の知的所有権の出願をしているときはその状況
　	

３　開発の成果
※開発成果の経済的、社会的、技術的効果等について、具体的かつ詳細に記入してください。
　	

４　成果の事業化の見通し
※成果を事業化する見込、時期、規模、量産化した際の価格、売上見込数量、金額、利益、想定される販売先及び既存製品と比較した場合の優劣等について記入してください。
　	

別記様式第９号別紙２
決算総表（収支明細書）
記入上の注意事項をよく読んでから記入してください。

※補助金の額（板倉町）の確定は、補助対象経費の区分毎の実支出額（決算額）に該当補助率を乗じて得た額（千円未満切捨）の合計額と交付決定額（町・県合計）のいずれか低い方の額の２分の１の範囲内とする。

　（記入上の注意）
注１　決算額に消費税は含めないこと。
　注２　銀行振込の手数料を相手先負担として、手数料相当額を除いて振り込んだ場合、決算額（税抜）欄には、その手数料分を減じた額を記入すること。
　注３　決算総表（収支明細書）の支出は、事業区分のうち発注項目毎に記入するとともに、分割支払をした場合には、その経過に従って記入すること。
　注４　各経費区分の決算額小計は、千円未満切捨とすること。

別記様式第９号別紙３

取得財産等管理台帳

区分	取得財産名	規格等	金額（円）	取得年月日	保管場所	備考	

							

							

							

（記入上の注意）
注１　対象となる取得財産等は、所得価格又は効果の増加価格が本交付要綱に定める処分制限額以上の財産とする。
注２　区分欄は、①原材料、②機械装置・工具器具、③その他 の別を記入。

別記様式第９号別紙４
振込口座指定書
年　　月　　日　　　
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定（　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で変更交付決定）があった板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助金については、下記の指定口座に振込願います。

記

金融機関名	　	本・支店名	　	
口座種類	普通 ・ 当座	口座番号	　	
口座名義（カナ）	　	
口座名義	　	
※口座名義（カナ）及び口座名義については、必ず通帳記載のとおり転記してください。