別記様式第１１号（第１６条関係）

年　　月　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助事業に係る財産処分承認申請書

【開発テーマ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定（　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定変更）があった上記の補助事業に係る財産を処分したく、下記のとおりその承認を申請します。

記

１　補助事業により取得し、又は効用が増加した財産の品目及び取得年月日

２　取得価格又は増加価格及び時価

３　処分の方法

４　処分の理由