別記様式第１２号（第１７条関係）

年　　月　　日
　板倉町長　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事業所の所在地）　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者名）　　　

年度板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助事業に係る企業化状況報告書
【　　　年度　報告分】

　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定（　　年　　月　　日付け板倉町指令第　　　号で交付決定変更）があった補助事業に関し、　　年度の企業化状況について、別紙のとおり報告します。

事業実施年度	　　　　　年度	
開発テーマ	　	

回答担当者	（部署・役職）	
	（氏名）	
電話番号	　	
メールアドレス		

※本報告は、板倉町ぐんま技術革新チャレンジ補助金で取り組んだ、新技術・新製品等の開発における企業化や特許権化等の状況成果について、事業終了後３年間、報告を行うものです。
別記様式第１２号別紙
企業化状況報告書

１　新技術・新製品等の開発状況
　（１）本事業を利用した新技術・新製品等の開発状況について、該当する番号に☑を付けてください。
　技術・製品等が完成している場合
　□　①　継続的に販売実績があり、利益を上げている。
　□　②　継続的に販売実績があるが、利益は上げていない。
　□　③　継続的とは言えないが、販売実績はある。
　□　④　販売実績はないが、注文・契約が取れている。またはモニター利用中である。
　□　⑤　販売実績はなく、営業・宣伝等を鋭意行っている段階である。

　技術・製品等が完成していない場合
　□　①　近日中の製品化を目指し、開発を継続している。
　□　②　開発を継続しているが、製品化にはまだ１年以上の期間が必要である。
　□　③　開発を中断又は断念している。
　　　　　理由：

２　本事業を利用した新技術・新製品等の販売や開発体制
　（１）新技術・新製品等の名称、販売数量、売上額及び収益額について
　　　（複数ある場合は、別紙等を作成してください。）

新技術・新製品等の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年度	販売数量	売上額（円）	　製品に係る必要経費（円）	収益額（円）	
事業終了後１年目
（　　　　年　）	　	　	　	　	
　　〃２年目
（　　　　年　）	　	　	　	　	
　　〃３年目
（　　　　年　）					
累計	　	　	　	　	
　※必要経費　　製品に係る原材料費、外注加工費、工場経費、労務費、在庫経費、
一般管理費及び販売費等の経費をいう。

　（２）新技術・新製品等に関する開発経費、実施状況等について
開発経費	累計額	　　　　　　　　円（自己資金＋補助金受領額）	
	うち補助金額	　　　　　　　　円（補助金受領額）	
開発の実施状況	【内容】※現在の開発状況又は今後の計画等	
	【課題】※開発に当たっての課題等	
本開発に関する設備投資額	　　　　　　　　円（調査時点までの累計額）	

３　特許権化・その他

　　　本事業を利用した新技術・新製品等の特許権化等の状況について、該当する番号に☑を付けてください。（①、②の場合、その状況を下欄に記入してください。）

　□　①　特許又はその他知的所有権を取得している。
　□　②　特許又はその他知的所有権を出願中である。
　□　③　特許又はその他知的所有権の出願を予定している。
　□　④　特許又はその他知的所有権の出願（取得）を予定していない。
　	
　　※「出願年月日」「出願番号」「取得年月日」「登録番号」「名称」等を記入してください。

４　利用満足度

　　　本補助事業の利用満足度について、該当する番号に☑を付けてください。また、その理由や補助制度等に関する意見を下欄に記入してください。

　□　①　満足　　　□　②　やや満足　　　□　③　やや不満　　　□　④　不満
【理由・意見】