別記様式第3号(第6条関係)

板倉町学校給食弁当代替者対応補助金請求書

年　　月　　日　　
　(あて先)板倉町長

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
(保護者)　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(児童等との続柄　　　　　　)　　

　板倉町学校給食弁当代替者対応補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

2　児童等氏名

3　請求内訳

4　振込口座

金融機関名	　	銀行・組合
金庫・農協	　	本店・支店・支所・出張所	
科目	1　普通(総合口座)　2　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	フリガナ	　	
	氏名	　	
注)　保護者の口座名義・口座番号をご記入ください。