別記様式第１号
（第２条関係）
再任用意向確認書 

年　　月　　日　　

　　　板倉町長　あて

所属課名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　　

再任用希望の有無	希望する　　・　　希望しない	
健康状態		
特記事項
（再任用に当たっての意見・要望等）