別記様式第２号
（第３条関係）
再任用職員採用選考申出書 

年　　月　　日　　

　　　板倉町長　あて

所属課名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　　

　板倉町職員の暫定再任用に関する事務取扱要綱第３条の規定により、再任用を希望しますので、下記のとおり申出をします。

記

１　希望する任用期間

　　　　　年　　月　　日　　　～　　　　　年　　月　　日

２　希望する勤務形態
　　ア　常時勤務
　　イ　短時間勤務（週１５時間３０分から３１時間までの範囲内）
　　　　（短時間勤務を希望する理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　その他（希望・意見等）