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板倉町

未熟児養育医療給付

更新日:2021年2月9日

対象となる方

  1. 入院中の1歳未満児(給付を受けられる期間は、出生から満1歳の誕生日の前日又は退院の日まで)
  2. 出生体重が2,000グラム以下の乳児または指定医療機関の医師が養育医療の対象と認めた乳児
  3. 町内在住児
    (注釈)病院は指定医療機関に限ります。

給付の範囲

  1. 診察
  2. 薬剤又は治療材料の支給
  3. 医学的処置、手術及びその他の治療
  4. 病院又は診療所への収容
  5. 看護
  6. 移送

申請に必要なもの

  • 養育医療給付申請書(保護者が記入)
  • 養育医療意見書(指定医療機関の担当医師が記入)
  • 世帯調書(保護者が記入)生計を同じくしている家族全員について記入。生計とは衣食住にかかる費用、医療費などを指します。
  • 同一生計内の方の所得税額等確認する書類
    (注釈)自己負担額算定のため、扶養義務者(世帯外扶養義務者含む)で、所得税額を納めている全員の所得税額証明書(源泉徴収票、確定申告書の控え等)を添付してください。
  • 赤ちゃんの保険証のコピー
  • 母子健康手帳
  • 印鑑(朱肉を使うもの)

自己負担金

病院窓口での保険適用分の医療費の自己負担はありません。
(注釈)世帯の所得税額に応じ、医療費の自己負担額が認定されますが、国と群馬県と板倉町で補助します。ミルク代やおむつ代等の保険適用外の費用は自己負担になります。

申請から養育医療券交付までの流れ

申請後、給付の可否を判定し、承認された場合に「養育医療券」を申請者あて交付しますので、医療機関へ提示してください。

申請場所

板倉町役場 健康介護課 保険医療係

記載内容変更手続き

養育医療給付を受けている期間に変更があった場合は、以下の書類等をお持ちになり健康介護課保険医療係にて手続きしてください。

住所・氏名・保険等の変更
  • 養育医療承認内容変更申請書(窓口で記入していただきます)
  • 交付済み養育医療券
  • 変更を証明するものの(保険証等)コピー
  • 印鑑(朱肉を使うもの)
指定医療機関の変更
  • 養育医療給付申請書(窓口で記入していただきます)
  • 養育医療意見書(転院先主治医記入のもの)
  • 印鑑(朱肉を使うもの)
医療券の再交付申請
  • 養育医療券再交付申請書(窓口で記入していただきます)
  • 印鑑(朱肉を使うもの)

このページに関する問い合わせ先

  • 健康介護課 保険医療係
    電話:0276-82-1111(ダイヤルイン 82-6136)
    ファクス:0276-82-3341
  • お問い合せ